הכניסה לצוות הרפואי בלבד!
על קרוהן, קוליטיס וקורונה: המשך הטיפול התרופתי בימים של מגפה
קרוהן וקוליטיס הן מחלות מעי דלקתיות אשר תוקפות פעמים רבות דווקא צעירים, וקשורות בשפעול מוגזם של מערכת החיסון. שיעור החולים בקרוהן ובקוליטיס בישראל הוא מהגבוהים בעולם, עם כ-42 אלף חולים, כחצי אחוז מהאוכלוסייה. "על פי כמה תיאוריות, החשיפה למזון שאנחנו אוכלים או לגורמים סביבתיים אחרים משפיעים על הרכב אוכלוסיית החיידקים במעי, וגורמים להפעלת התהליך הדלקתי במערכת החיסונית", אומר פרופסור שומרון בן חורין, יושב ראש החוג הישראלי למחלות מעי דלקתיות. זו הסיבה שגם במדינות שבהן השכיחות הייתה נמוכה יותר, נראה שהתיעוש והמודרניזציה הובילו לעלייה במספר החולים, "במדינות שבהן באופן קלאסי לא היו חולים רבים כמו במדינות אפריקה ואסיה, קיימת היום עלייה נכרת בשכיחות המחלה", מסביר פרופסור בן חורין.
ההבדל בין קרוהן וקוליטיס הוא באופן ההתבטאות של כל מחלה. "קרוהן יכולה לתקוף כל מקום במערכת העיכול, וקוליטיס לרוב תוקפת רק את המעי הגס", מסביר פרופסור בן חורין, "ובעוד שבשתי המחלות יכולים להופיע שלשולים, כאבי בטן וירידה במשקל, אצל חולי קרוהן יכולים להיות סיבוכים נוספים כמו חסימות מעיים, אבצסים בבטן או מחלה בפי הטבעת של פיסטולות. בקוליטיס לרוב יהיה מדובר בשלשולים דמיים כביטוי עיקרי. שתי המחלות, באחוזים לא קטנים למרבה הצער, עלולות להסתיים בניתוח לכריתת מעי".
הטיפול במחלות קרוהן וקוליטיס הוא בעיקר טיפול תרופתי, כשהמטרה של כל אחת מהתרופות היא להרגיע את הדלקת, "מרבית התרופות עושות זאת דרך הפחתת הפעילות המוגזמת של מערכת החיסון", מסביר פרופסור בן חורין. הטיפולים התרופתיים נחלקים לטיפול בסטרואידים, בתרופות אימונומודולטוריות ובתרופות ביולוגיות. "הטיפולים בסטרואידים נועדו לטיפול לטווח קצר, למקרים שבהם יש צורך 'לכבות את השריפה', אך הם אינם מתאימים לטיפול ארוך טווח בשל תופעות הלוואי הקשות. לעומתם, הטיפולים האימונודולטורים והביולוגיים הם טיפולים על בסיס כרוני, כלומר טיפולים שניתנים לטווח של שנים, ומטרתם לשמור על המחלה בהפוגה כל הזמן, כדי שהחולה יוכל לנהל את חייו עד כמה שניתן כאילו שאין לו מחלה" אומר פרופסור בן חורין ומסביר: "הטיפול התרופתי נקבע על פי פעילות המחלה, והטיפול האימונומודלטורי והביולוגי מתאים למי שהמחלה שלו בינונית וקשה. אלו יכולים להיות גם חולים שהמחלה שלהם כרגע רגועה אבל בעלת פוטנציאל לסיבוכים כמו חסימות מעי, היצרויות במעי, אבצסים וכן הלאה". התרופות האימונומודולטוריות הן תרופות ותיקות יחסית שפועלות לוויסות התגובה החיסונית והן לרוב מגיעות בצורה של כדורים, ומעט מהן בזריקה תת-עורית. התרופות הביולוגיות שהופיעו בשני העשורים האחרונים הן תרופות חדשניות יותר, 'מוכוונות מטרה', המבוססות על נוגדן שנקשר לחלבון ספציפי בגוף שמשפיע על הפעילות החיסונית ומנטרל את פעילותו. תרופות אלו ניתנות בזריקות תת-עוריות או בעירוי לווריד.
ממה חוששים החולים?
ראשית, חשוב להדגיש כי מחלות אלו אינן מעמידות את החולים בסיכון גבוה יותר להדבקות בנגיף. "אין הוכחה שמחלת קרוהן או קוליטיס מעלות את הסיכון להדבק בקורונה או שבמקרה הדבקות תהיה מחלה יותר קשה. מהמידע שהגיע עד כה מסין או מאיטליה לא נראה שמי שיש לו קרוהן או קוליטיס נדבק יותר או לקה במחלה קשה יותר", אומר פרופסור בן חורין. ומה באשר לטיפול התרופתי? דווקא עכשיו חולים רבים נרתעים מנטילת הטיפול התרופתי מתוך אמונה כי התרופות עצמן מעמידות אותם בסכנת הדבקה, "החשש הוא שמי שהוא מדוכא חיסון, כמו אותם אנשים שמקבלים תרופות אימונומודולטוריות או ביולוגיות, וכבר נדבק בנגיף הקורונה, יפתח מחלה קשה יותר, וצריך להבין שהחשש הזה קיים בכל זיהום, גם כשמדובר בשפעת רגילה", מסביר פרופסור בן חורין. בעיה נוספת היא שחלק מהטיפולים למחלה ניתנים בעירוי ורידי אחת לכמה שבועות בבית החולים, ובימים אלו כל יציאה מהבית מסכנת אותנו בהדבקות, וחלק מהחולים חוששים בפרט מהגעה לבית החולים או למרכז עירוי של קופת החולים. מאידך, להפסקת הטיפול התרופתי עשויות להיות השלכות קשות, שכן ללא הטיפול המתאים החולים יכולים לסבול מהחמרה משמעותית במצבם ומהתלקחויות של המחלה.
האם באמת יש מקום לחשש בנטילת התרופות? על פי פרופסור בן חורין העדויות שנמסרו עד כה מהעולם אינן מצביעות שיש צורך להפסיק את הטיפול התרופתי, והפסקת הטיפול אף מעמידה את החולים בסיכון להחמרת מחלתם. "רופאים בסין דיווחו על מחקר שערכו ב-318 חולי קרוהן וקוליטיס במחוז וואהן, שהוא מוקד ההתפרצות של הקורונה בסין. חולים אלו הפסיקו לקבל את הטיפול התרופתי שמדכא את המערכת החיסונית. על פי הדיווח לא היה מקרה הדבקה אחד במוקד ההתפרצות, אך 7 מהחולים התאשפזו עם סיבוכים של מחלת הקרוהן ושניים נזקקו לניתוח דחוף לכריתת מעי", מספר פרופסור בן חורין. ובעוד שבסין נטיית הרופאים הייתה להפסיק את הטיפול התרופתי אצל חולי קרוהן וקוליטיס כדי להגן עליהם מהדבקה, במילאנו הגישה הייתה אחרת, "מאמר שיצא ממש בימים אלו הציג נתונים ממרכז מוביל במילאנו לטיפול בחולי קרוהן וקוליטיס, שמטופלים בו למעלה מ-5,000 חולים. במרכז זה הוחלט מתוך הניסיון הסיני ומתוך שיקול קליני לא להפסיק את הטיפול הביולוגי או את הטיפול במדכאי חיסון. למרות המשך הטיפול הביולוגי או מדכא החיסון, על פי החוקרים האיטלקים אף אחד מהחולים לא היה חולה בקורונה ולא סבל מסיבוכיה", מדגיש פרופסור בן חורין.
המסקנה – המשיכו את הטיפול התרופתי
בארץ דווח עד כה על מספר קטן של חולים שנדבקו בקורונה תחת טיפול ביולוגי. בנוסף, למרבה השמחה אף לא אחד מהחולים סבל ממחלה משמעותית למרות נטילת תרופות מדכאות חיסון, וחלקם כבר החלימו. עם זאת, הנסיון עדיין חלקי וגם הנתונים בעולם עדיין לא רבים. מתוך מחקרים והניסיון הקליני, ההמלצה של החוג הישראלי למחלות מעי דלקתיות לחולי קרוהן וקוליטיס היא לא להפסיק את הטיפולים רק בגלל החשש להדבקות לקורונה. "ראינו כי הסיכון להתלקחות מחלת הקרוהן או הקוליטיס בשל הפסקת הטיפול, גם בחולה שמרגיש כרגע טוב, ככל הנראה גבוה יותר מאשר הסיכון של מחלת הקורונה. גם ההמלצה האירופאית והאמריקאית היום היא זהה, כך שבעניין זה מומחי מחלות מעי דלקתי בעולם כולם תמימי דעים", מסביר פרופסור בן חורין ומוסיף: "עם זאת, יש לשקול שנית עם הרופא המטפל את הצורך להתחיל טיפול, ובעיקר אם מדובר בטיפול בסטרואידים, בתקופה זו. לחולים שלוקחים גם תרופה ביולוגית וגם תרופה אימונומודלטורית, כדאי גם להתייעץ עם הרופא המטפל האם ניתן לעבור לטיפול בתרופה אחת".
מתי כן צריך להפסיק את הטיפול? פרופסור בן חורין מסביר כי הדבקות בנגיף הקורונה דומה להדבקות בכל מחלה אחרת: "כשחולה קרוהן וקוליטיס מפתח תסמינים של כל מחלה כמו שפעת, סינוסיטיס או דלקת גרון, אנו ממליצים לו להפסיק ו/או לדחות את הטיפול לשבועיים-שלושה כדי לאפשר לגוף להחלים מהר יותר, וכך גם במקרה של חולה שמראה תסמינים של קורונה". מצד שני, מבקש פרופסור בן חורין להדגיש שגם אם חולי קרוהן וקוליטיס נפגשו עם חולה שנדבק בנגיף הקורונה, דהיינו חולה מאומת, זה לא אומר שהם צריכים חד משמעית להפסיק את הטיפול, אך מקרים אלו הינם שנויים יותר במחלוקת כך שמוטב להתייעץ עם הרופא המטפל כיצד לנהוג במידה והייתה חשיפה לחולה ידוע, אך אין שום תסמינים.
מלבד החשש מעצם נטילת התרופות, חולים רבים שמטופלים בטיפול הניתן בעירוי בבית החולים מבקשים להחליף את הטיפול התרופתי לטיפול תת-עורי או טיפול בכדורים שלא מחייב אותם לצאת מהבית. "אין ספק שאפשרות זו קורצת לרבים, בטח בימי הקורונה", מספר פרופסור בן חורין, "ואומנם אין לנו מידע ישיר על החלפת הטיפול בתקופת הקורונה, אך השאלה האם אפשר להחליף טיפול מטעמי נוחות נבדקה כבר לפני 8 שנים במחקר שבחן את ההשלכות להחלפת טיפול לחולים יציבים מטיפול בעירוי בתרופה אחת לטיפול בהזרקה תת-עורית בתרופה אחרת שאפשר לקבל בבית. במחקר זה נראה שבקרב הקבוצה שהחליפה את הטיפול לטיפול תת-עורי בתרופה אחרת היו יותר התלקחויות מאשר הטיפול בעירוי בתרופה שכבר הוכחה אצלם כטיפול מוצלח, ומכאן שגם ההמלצה שלנו היא לא להחליף את הטיפול רק מטעמי נוחות. בכל מקרה, חשוב לצמצם את הביקורים האחרים שאינם חיוניים ולעבור לרפואה מרחוק (או טלה-מדיסין) במידת האפשר, אך חשוב להמשיך ולהתמיד בטיפול התרופתי, ולהגיע לקבלת העירוי על פי הצורך", מסכם פרופסור בן חורין.
*מוגש כשירות לציבור, בחסות חברת טקדה
מאמרים נוספים:
