כיצד נקבעים הזכאות וגובה הקצבה - המוסד לביטוח לאומי

שיקום מקצועי

נכה זכאי לשיקום מקצועי באם הוועדה הרפואית קבעה לו 20% נכות רפואית לפחות, לצמיתות, טרם הגיעו לגיל פרישה כשהוא עומד בקריטריונים הבאים:

1. עקב ליקוי, אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעבוד בעבודה מתאימה אחרת

2. זקוק להכשרה מקצועית כדי לחזור לעבודתו או לעבודה מתאימה אחרת

3. מתאים לשיקום מקצועי, מסוגל לשתף פעולה בתהליך של שיקום מקצועי ולהשתלב בשוק העבודה כעובד רגיל.

במקרה של נכה שאינו מתאים לקבלת שיקום מקצועי, תישקל האפשרות להעניק לבן/בת זוגו האופציה לעבור שיקום מקצועי במקומו.

בתקופת הלימוד בהכשרה מקצועית ישלם הביטוח הלאומי את התשלומים הבאים: דמי שיקום, שכר לימוד, ציוד לימודי, מכשירי לימוד ושיעורי עזר, הוצאות נסיעה ולינה, שרותי תמיכה והנגשה.

כדי לקבל את השיקום המקצועי יש להגיש בקשה על גבי טופס תביעה למתן שירותי שיקום מקצועי למחלקת השיקום בסניף המגורים. פקידי השיקום שהם עובדים סוציאליים, יעזרו בהשמה ובליווי הנכה בשילוב בעבודה בשוק הפתוח.

תהליך השיקום הינו הדדי ומחייב את שיתוף הפעולה של הנכה עם פקיד השיקום והרשויות העוסקות בהכשרה מקצועית.

עזרה בניידות

מחלות מעיים דלקתיות מעצם ההכרה בהן לנכות – אינם מוכרות כמחלות המקנות עזרה בניידות.

במקרים מסיימים, כאשר יש לנכי מחלות מעיים דלקתיות בעיות ניידות, וישנה מגבלה או ליקוי בגפיים התחתונות, יש מקום לבחון פניה לקבלת קצבת ניידות.

נפגעי עבודה

באותם מקרים בהם פרצה המחלה תוך כדי ועקב העבודה, יש מקום לבחון הגשת תביעה לדמי  פגיעה בעבודה ועם אישורה – להגיש בקשה לנכות מעבודה.

הכרה בנכות בעבודה מאפשרת מענק כספי  חד פעמי או קצבה ותמיד קימת האפשרות להמשיך ולעבוד. עזרת השיקום עומדת גם לנכים שהגישו תביעה לנפגעי עבודה.

זכויות נכים ברשויות אחרות

למקבלי נכות במוסד לביטוח לאומי ישנן זכויות נוספות ברשויות אחרות: משרד האוצר – רשות המיסים, רשויות מקומיות, משרד התחבורה.

קצבת נכות משולמת בתום 90 יום מהמועד בו נקבעה דרגת אי הכושר.

באם משולמים דמי מחלה – הקצבה תהיה משולמת רק בתום פרק הזמן בו שולמו דמי המחלה.

זכאות לתשלום רטרואקטיבי תהיה לכל היותר 12 חודשים לפני הגשת התביעה.

הקצבה משולמת לחשבון הבנק של הזכאי לקצבה. במקרים כשנקבע על ידי רופא מוסמך שהזכאי אינו יכול להשתמש בקצבה לטובתו או לטובת התלויים בו, תשולם הקצבה כולה או מקצתה למי שימנה הביטוח הלאומי כמקבל קצבה.

באם הוגשה תביעה על ידי אפוטרופוס תשולם הקצבה לידי חשבון שיפתח למטרה זו על ידי האפוטרופוס.

בן/ת זוג של הזכאי יכול לבקש העברת התוספת המיועדת לו בתוך הקצבה, ולקבלה ישירות אליו. קצבת נכות משולמת ב-28 לחודש עבור אותו חודש.

מקבל קצבת נכות שאין לו הכנסה אחרת, פטור מתשלום דמי ביטוח לאומי לתקופה בה הוא מקבל קצבה.

מקבל קצבת נכות שנקבעה לו דרגת אי כושר של 75% לפחות לצמיתות, או לתקופה זמנית של שנה לפחות, פטור מדמי ביטוח בעד הזמן בו מגיעה לו הקצבה, גם אם יש הכנסה אחרת. זאת למעט עובד עצמאי שעליו לשלם דמי פגיעה בעבודה. במקרה של עובד שכיר, תשלום זה יחול על המעביד.

סכומי קצבת נכות מעודכנים לתאריך 1.3.2018 בהתאם לדרגת אי הכושר שנקבעה:

כל הקצבאות כוללות קח"ן (קצבה חודשית נוספת) תוספת לבסיס הגמלה.

ניתן לערער על מספר נושאים: אחוז הנכות הרפואית, דרגת אי הכושר, החלטות אחרות של פקיד התביעות.

ועדה רפואית מורכבת בד"כ מרופא אחד המתמחה בתחום הרפואי המסוים ומזכיר/ה ישיבה, שתפקידם לרשום את פרוטוקול הישיבה ולשמור על זכויות התובע.

באם מדובר בכמה ליקויים, יתכן ויוזמנו רופאים נוספים או שהתובע יוזמן למספר פגישות למתן חוות דעת רפואית על ידם. הרופא המוסמך של המוסד לביטוח לאומי קובע את הרכב הועדה ואת אחוזי הנכות המוצעים על ידי רופאי הועדה. הרופא בוועדה מתרגם את הליקויים לאחוזי נכות על פי ספר המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי המחולק לכל מערכות הגוף, ויורד לפרטי פרטים.

לאחר קביעה זו של אחוזים רפואיים עובר הדיון לקביעת דרגת אי הכושר להשתכר או לתפקד במשק הבית, כפי שצוין כבר לעיל.

• התביעה על מסמכיה נבדקת על ידי פקיד התביעות ורופא המוסד – לבדיקת פרטים ובירורים שונים שאולי יש צורך בהשלמתם. לעיתים הוועדה דוחה את התביעה על הסף בהיעדר דרישות מינימליות כמו גיל, השתכרות וכיו"ב.
• התובע מוזמן לוועדה רפואית. לעיתים אין צורך בהופעה בפני הועדה וזאת בשל מצב חמור, חריף או חוסר אפשרות להגעה. הועדה קובעת את סף שיעור הנכות הרפואית, המקנה אישור להמשך ההליך ובדיקת אי כושר.
• כשמדובר ב60% נכות רפואית משוקללת או 40% נכות רפואית כשאחד הסעיפים הינו בשיעור 25% לפחות, מתקיימת ועדה לבדיקת כושר השתכרות. זו בד"כ וועדה פנימית ללא נוכחות התובע, המורכבת מפקיד שיקום ו/או רופא תעסוקה. הם הקובעים באם קיים אובדן כושר של 50% לפחות. את גובה אובדן אי הכושר קובע פקיד התביעות. במקרים מסוים מוזמן התובע לבדיקת פרטים מורכבים.
• במקרים של מוגבלויות קשות, קיים מסלול מהיר בן 30 יום עד לקבלת החלטה. חולים במחלות מעיים דלקתיות אינם נמנים על חולים אלה בדרך-כלל.
• על ההחלטה ניתן לערער.

יש להגיש טופס (בל/7801) תביעה לקצבת נכות, בו כלולה גם הצהרה למחלקת הביטוח והגביה. הטופס מוגש באזור המגורים, על פי הרישום במשרד הפנים, וניתן להגיש אותו במספר דרכים: לשלוח את הטופס בדואר או בפקס, להניח אותו בתיבת השירות של סניף הביטוח הלאומי, או למלא את הטופס ולשלוח את המסמכים הרפואיים באופן מקוון דרך האתר של המסד לביטוח לאומי.

יש לצרף לטופס התביעה מסמכים ותיעוד רפואי על מצב כל המחלות של התובע, הקשורות ישירות או שאינן קשורות לחולי המעיים. כל פגימה עשויה להשפיע על גובה הנכות הרפואית ולעיתים קרובות גם על כושר ההשתכרות. למחלות רבות יש קשר למחלות המעיים והן משפיעות על המצב התפקודי של החולים. המבחן העיקרי הוא כושר ההשתכרות, התפקוד הכללי של התובע, וההשפעה שיש לכל מערך החולי על כושר העבודה.

המוסד לביטוח לאומי מופקד על הביטחון הסוציאלי של תושבי ישראל. תפקידו העיקרי - להבטיח אמצעי קיום למי שאינם מסוגלים להתפרנס למחייתם. חולה שמאבד את כושר ההשתכרות שלו, או עקרת בית שמאבדת את כושר התפקוד במשק ביתה - אם לתקופה זמנית או לצמיתות - עשויים להיות זכאים לסעדים שבחוק.

מחלות קרוהן וקוליטיס המוכרות כמחלות מעיים דלקתיות, הינן מחלות כרוניות המלוות את החולה לאורך כל ימי חייו. הן גם מחלות דינמיות בהן קיימות תקופות של רגיעה ותקופות של התלקחות. כדי להבטיח מיצוי זכויות סוציאליות, אנו מציעים לא להסס ולפנות לרשויות ובעיקר למוסד המטפל העיקרי – המוסד לביטוח לאומי. בכל התלקחות, אשפוז, ניתוח וכיו"ב יש לפנות למיצוי הזכויות על מנת לא להפסיד זכויות.

זכאות לקצבה אינה מוענקת אוטומטית בשל אבחנה כזו או אחרת. הנכות לחולים במחלות מעיים דלקתיות - מחלת הקרוהן והקוליטיס הכיבית, נקבעת לפי הקריטריונים של שלל המחלות הקיימות, ומופיעה בספר המבחנים של הביטוח הלאומי.

כל תושב ישראל, מיום שמלאו לו 18 שנים ועד לגיל הפרישה, העומד בתנאים הבאים:

• הכנסתו לא עולה על 60% או על 45% מהשכר הממוצע במשק. ההבחנה בין השניים תלויה בסוג הליקוי של המבקש.
• לוקה בנכות רפואית הנקבעת על ידי רופא מטעם הביטוח הלאומי, בשיעור של 60% נכות משוקללת או 40% נכות משוקללת, כשלפחות אחד מסעיפי הליקוי שלה הינו בשיעור של 25%. וכן - אובדן כושר השתכרות בשיעור של 50% לפחות. דרגות אי הכושר הן: 60%, 65%, 74% ו-100%. דרגות אלה אינן אחוזי נכות, אלא גובה קצבה בגין אובדן הכושר להשתכר.

גם עקרת הבית שאינה משתכרת מעבודה תחשב כנכה כאשר אין לה הכושר לעשות עבודה במשק הבית הרגיל או שכושרה לעבוד במשך הבית הצטמצם בין בבת אחת או בהדרגה ב-50% או יותר