כיצד נקבעים הזכאות וגובה הקצבה - המוסד לביטוח לאומי
מחלות קרוהן וקוליטיס כיבית המוכרות כמחלות מעי דלקתיות, הינן מחלות כרוניות המלוות את החולה לאורך כל ימי חייו. בדיקת נכות ובעקבותיה קביעת אובדן כושר עבודה, בין אם זמני או לצמיתות, הם השלב הראשון בהכרה בנכות כלשהי. בכל התלקחות, אשפוז, ניתוח וכיו"ב יש לפנות למיצוי הזכויות על מנת לא להפסיד זכויות
הליך קביעת זכאות ושיעורה
התביעה על מסמכיה נבדקת על ידי פקיד התביעות ורופא המוסד – לבדיקת פרטים ובירורים שונים שאולי יש צורך בהשלמתם. לעיתים הוועדה דוחה את התביעה על הסף בהיעדר דרישות מינימליות כמו גיל, השתכרות וכיו"ב.
• התובע מוזמן לוועדה רפואית. לעיתים אין צורך בהופעה בפני הוועדה וזאת בשל מצב חמור, חריף או חוסר אפשרות להגעה. הוועדה קובעת את סף שיעור הנכות הרפואית, המקנה אישור להמשך ההליך ובדיקת אי כושר.
• כשמדובר ב-60% נכות רפואית משוקללת או 40% נכות רפואית כשאחד הסעיפים הינו בשיעור 25% לפחות, מתקיימת ועדה לבדיקת כושר השתכרות. זו בד"כ ועדה פנימית ללא נוכחות התובע, המורכבת מפקיד שיקום ו/או רופא תעסוקה. הם הקובעים באם קיים אובדן כושר של 50% לפחות. גובה אי הכושר נקבע ע"י פקיד התביעות. במקרים מסויימים מוזמן התובע לבדיקת פרטים מורכבים.
• במקרים של מוגבלויות קשות, קיים מסלול מהיר בן 30 יום עד לקבלת החלטה. חולים במחלות מעי דלקתיות אינם נמנים על חולים אלה בדרך-כלל.
• על ההחלטה ניתן לערער.
מי נוכח בוועדה רפואית ומה קורה שם?
ועדה רפואית מורכבת בד"כ מרופא אחד המתמחה בתחום הרפואי המסוים ומזכיר/ת ישיבה, שתפקידם לרשום את פרוטוקול הישיבה של האבחון הרפואי ולשמור על זכויות התובע.
באם מדובר בכמה ליקויים, ייתכן שיוזמנו רופאים נוספים או שהתובע יוזמן למספר פגישות למתן חוות דעת רפואית על ידם. הרופא המוסמך של המוסד לביטוח לאומי קובע את הרכב הוועדה ואת אחוזי הנכות המוצעים על ידי רופאי הוועדה. הרופא בוועדה מתרגם את הליקויים לאחוזי נכות על פי ספר המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי המחולק לכל מערכות הגוף, ויורד לפרטי פרטים.
לאחר קביעה זו של אחוזים רפואיים עובר הדיון לקביעת דרגת אי הכושר להשתכר או לתפקד במשק הבית, כפי שצוין כבר לעיל.
ניתן להסתייע במלווה או בעורך דין בייצוגך בוועדה.
הוועדה מיועדת לקביעת אחוזי הנכות ולא לצורך של טיפול רפואי או חוו"ד רפואית. לרופא הוועדה אין סמכות לדון בטיפול הניתן ולכן אין טעם לבקש ממנו התייחסות כזאת.
ערעורים
ניתן לערער על מספר נושאים: אחוז הנכות הרפואית, דרגת אי הכושר, החלטות אחרות של פקיד התביעות.
תשלום קצבה או דמי מחלה
קצבת נכות משולמת בתום 90 יום מהמועד בו נקבעה דרגת אי הכושר.
באם משולמים דמי מחלה – הקצבה תהיה משולמת רק בתום פרק הזמן בו שולמו דמי המחלה.
זכאות לתשלום רטרואקטיבי תהיה לכל היותר 12 חודשים לפני הגשת התביעה.
הקצבה משולמת לחשבון הבנק של הזכאי לקצבה. במקרים כשנקבע על ידי רופא מוסמך שהזכאי אינו יכול להשתמש בקצבה לטובתו או לטובת התלויים בו, תשולם הקצבה כולה או מקצתה למי שימנה הביטוח הלאומי כמקבל הקצבה.
באם הוגשה תביעה על ידי אפוטרופוס תשולם הקצבה לחשבון שיפתח למטרה זו על ידי האפוטרופוס.
בן/ת זוג של הזכאי יכול לבקש העברת התוספת המיועדת לו בתוך הקצבה, ולקבלה ישירות אליו. קצבת נכות משולמת ב-28 לחודש עבור אותו חודש.
סכומי קצבת נכות מעודכנים לתאריך 01.01.2020
הסכומים בהתאם לדרגת אי הכושר שנקבעה:
• דרגה מלאה 100% קצבה חודשית מלאה (כולל קח"ן אחיד) בסך של 3,321 ש"ח
• דרגה חלקית בשיעור של 74% קצבה 2,242 ש"ח
• דרגה חלקית בשיעור של 65% 2,027 ש"ח
• דרגה חלקית בשיעור של 60% 1,908 ש"ח
מקבל קצבת נכות שאין לו הכנסה אחרת, פטור מתשלום דמי ביטוח לאומי לתקופה בה הוא מקבל קצבה.
מקבל קצבת נכות שנקבעה לו דרגת אי כושר של 100% לצמיתות, או לתקופה זמנית של שנה לפחות, פטור מדמי ביטוח בעד הזמן בו מגיעה לו הקצבה, גם אם יש לו הכנסה אחרת. זאת למעט עובד עצמאי שעליו לשלם דמי פגיעה בעבודה. במקרה של עובד שכיר, תשלום זה יחול על המעביד.
ניתן לקבל תוספת קצבה עבור שני ילדים ראשונים במקרים הבאים:
תוספת עבור ילדים:
טרם מלאו להם 18 שנה; משרתים בצבא, או בשרות לאומי עד לגיל 24
עונים להגדרת ילד לפי ביטוח זקנה.
סכומי התוספת לילד:
• 100% אי כושר 954 ₪
• 74% אי כושר 706 ₪
• 65% אי כושר 620 ₪
• 60% אי כושר 572 ₪
תוספת קצבה לבן זוג :
• 100% אי כושר 1,192 ₪
• 74% אי כושר 882 ₪
• 65% אי כושר 775 ₪
• 60% אי כושר 715 ₪