כיצד נקבעים הזכאות וגובה הקצבה - המוסד לביטוח לאומי

במקרים מסויימים כאשר קיים קושי בביצוע פעולות היום יום ו/או הצורך בהשגחה מלאה או חלקית, עשוי הנכה להיות זכאי לקצבת שירותים מיוחדים שמטרה לסייע לו בהעסקת מטפל/ת לטיפול יומיומי.
הזכאות נקבעת מה-1 בחודש הגשת הבקשה ולא לפני חלוף 90 ימים מיום שהזכאי הפך להיות בעל קצבת נכות.
אם אינו מקבל קצבת נכות יהיה זכאי מיום שנקבעו לו לפחות 75% אי כושר לצורך שר"מ. ניתן לקבוע גם נכות רטרואקטיבית.
קצבה זו באם ניתנה לצמיתות יכולה להמשך גם לאחר גיל הפרישה.
הטבות ליולדת נכה - במקרים מסוימים, יולדת נכה שאיננה יכולה לטפל בתינוק הנולד תוכל לקבל סיוע לעזרה בטיפול בו. היא או בן זוגה, הכל לפי הזכאות. מוצע לבדוק מתן זכאות זאת בכל מקרה של יולדת נכה.

קצבת נכות משולמת עד לגיל הפרישה ומגיל זה זכאי המבוטח לקצבה אחת בלבד. והיא קצבת אזרח ותיק. אם קצבת הנכות נקבעה סמוך לגיל הפרישה, תחושב קצבת הזקנה בסכום שאינו פחות מקצבת הנכות שקבל.
כמו כן לשאירי הנכה, הורים, ילדים או בני זוג ישנה זכאות למענק פטירה.

• באופן עקרוני מבוטח בביטוח לאומי כל ילד שהוא ילדו של תושב ישראל, נמצא בישראל ושוהה במסגרת המשפחה.
• לתביעה יש לצרף מסמכים מקיפים ככל הניתן על מנת לאפשר בחינת זכאות ללא הצורך בזימון הילד לוועדה הרפואית.
• הקצבה משולמת עד שנה רטרואקטיבית.
• הקצבה משולמת עד לגיל 18 ושלושה חודשים ואז עובר הילד לבחינת נכותו כבוגר וכמי שנפגע כושר השתכרותו.
• המעבר מקצבת ילד נכה לקצבת נכות נעשה ביוזמת המוסד לביטוח לאומי והילד מוזמן לוועדה רפואית לנכות כשכל כללי מבחן הנכות בוחנים אותו.

שיקום מקצועי
נכה זכאי לשיקום מקצועי באם הוועדה הרפואית קבעה לו 20% נכות רפואית לפחות, לצמיתות, טרם הגיעו לגיל פרישה כשהוא עומד בקריטריונים הבאים:

1. עקב ליקוי, אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעבוד בעבודה מתאימה אחרת
2. זקוק להכשרה מקצועית כדי לחזור לעבודתו או לעבודה מתאימה אחרת
3. מתאים לשיקום מקצועי, מסוגל לשתף פעולה בתהליך של שיקום מקצועי ולהשתלב
בשוק העבודה כעובד רגיל
4. גיל הזכאי לשיקום מקצועי הוא מגיל 18 ועד לגיל הפרישה

במקרה של נכה שאינו מתאים לקבלת שיקום מקצועי, תישקל האפשרות להעניק לבן/בת זוגו האופציה לעבור שיקום מקצועי במקומו. בתקופת הלימוד בהכשרה מקצועית ישלם הביטוח הלאומי את התשלומים הבאים: דמי שיקום, שכר לימוד, ציוד לימודי, מכשירי לימוד ושיעורי עזר, הוצאות נסיעה ולינה, שרותי תמיכה והנגשה.

כדי לקבל את השיקום המקצועי יש להגיש בקשה על גבי טופס תביעה למתן שירותי שיקום מקצועי למחלקת השיקום בסניף המגורים. פקידי השיקום שהם עובדים סוציאליים, יעזרו בהשמה ובליווי הנכה בשילוב בעבודה בשוק הפתוח.
תהליך השיקום הינו הדדי ומחייב את שיתוף הפעולה של הנכה עם פקיד השיקום והרשויות העוסקות בהכשרה מקצועית.

עזרה בניידות

מחלות מעי דלקתיות מעצם ההכרה בהן לנכות – אינן מוכרות כמחלות המקנות עזרה בניידות. במקרים מסוימים, כאשר יש לנכי מחלות מעי דלקתיות בעיות ניידות, וישנה מגבלה או ליקוי בגפיים התחתונות, יש מקום לבחון פניה לקבלת קצבת ניידות.
אחוז המוגבלות בניידות נקבע ע"י וועדה רפואית של משרד הבריאות.
יישום קצבת הניידות והטיפול בזכאים מבוצע על ידי הביטוח הלאומי.

נפגעי עבודה
באותם מקרים בהם פרצה המחלה תוך כדי ועקב העבודה, יש מקום לבחון הגשת תביעה לדמי פגיעה בעבודה ועם אישורה – להגיש בקשה לנכות מעבודה.
הכרה בנכות בעבודה מאפשרת מענק כספי חד פעמי או קצבה ותמיד קיימת האפשרות להמשיך ולעבוד. עזרת השיקום עומדת גם לנכים שהגישו תביעה לנפגעי עבודה.

זכויות נכים ברשויות אחרות
למקבלי נכות במוסד לביטוח לאומי ישנן זכויות נוספות ברשויות אחרות: משרד האוצר – רשות המיסים, רשויות מקומיות, משרד התחבורה.

קצבת נכות משולמת בתום 90 יום מהמועד בו נקבעה דרגת אי הכושר.

באם משולמים דמי מחלה – הקצבה תהיה משולמת רק בתום פרק הזמן בו שולמו דמי המחלה.

זכאות לתשלום רטרואקטיבי תהיה לכל היותר 12 חודשים לפני הגשת התביעה.

הקצבה משולמת לחשבון הבנק של הזכאי לקצבה. במקרים כשנקבע על ידי רופא מוסמך שהזכאי אינו יכול להשתמש בקצבה לטובתו או לטובת התלויים בו, תשולם הקצבה כולה או מקצתה למי שימנה הביטוח הלאומי כמקבל הקצבה.

באם הוגשה תביעה על ידי אפוטרופוס תשולם הקצבה לחשבון שיפתח למטרה זו על ידי האפוטרופוס.

בן/ת זוג של הזכאי יכול לבקש העברת התוספת המיועדת לו בתוך הקצבה, ולקבלה ישירות אליו. קצבת נכות משולמת ב-28 לחודש עבור אותו חודש.

מקבל קצבת נכות שאין לו הכנסה אחרת, פטור מתשלום דמי ביטוח לאומי לתקופה בה הוא מקבל קצבה.
מקבל קצבת נכות שנקבעה לו דרגת אי כושר של 100% לצמיתות, או לתקופה זמנית של שנה לפחות, פטור מדמי ביטוח בעד הזמן בו מגיעה לו הקצבה, גם אם יש לו הכנסה אחרת. זאת למעט עובד עצמאי שעליו לשלם דמי פגיעה בעבודה. במקרה של עובד שכיר, תשלום זה יחול על המעביד.

סכומי קצבת נכות מעודכנים לתאריך 01.01.2020. הסכומים בהתאם לדרגת אי הכושר שנקבעה:

• דרגה מלאה 100% קצבה חודשית מלאה (כולל קח"ן אחיד) קצבה בסך של 3,321 ₪
• דרגה חלקית בשיעור של 74% קצבה בסך 2,242 ₪
• דרגה חלקית בשיעור של 65% קצבה בסך2,027 ₪
• דרגה חלקית בשיעור של 60% קצבה בסך 1,908 ₪

ניתן לערער על מספר נושאים: אחוז הנכות הרפואית, דרגת אי הכושר, החלטות אחרות של פקיד התביעות.

ועדה רפואית מורכבת בד"כ מרופא אחד המתמחה בתחום הרפואי המסוים ומזכיר/ת ישיבה, שתפקידם לרשום את פרוטוקול הישיבה של האבחון הרפואי ולשמור על זכויות התובע.
באם מדובר בכמה ליקויים, יתכן שיוזמנו רופאים נוספים או שהתובע יוזמן למספר פגישות למתן חוות דעת רפואית על ידם. הרופא המוסמך של המוסד לביטוח לאומי קובע את הרכב הוועדה ואת אחוזי הנכות המוצעים על ידי רופאי הוועדה. הרופא בוועדה מתרגם את הליקויים לאחוזי נכות על פי ספר המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי המחולק לכל מערכות הגוף, ויורד לפרטי פרטים.
לאחר קביעה זו של אחוזים רפואיים עובר הדיון לקביעת דרגת אי הכושר להשתכר או לתפקד במשק הבית, כפי שצוין כבר לעיל.
ניתן להסתייע במלווה או בעורך דין בייצוגך בוועדה.

• התביעה על מסמכיה נבדקת על ידי פקיד התביעות ורופא המוסד – לבדיקת פרטים ובירורים שונים שאולי יש צורך בהשלמתם. לעיתים הוועדה דוחה את התביעה על הסף בהיעדר דרישות מינימליות כמו גיל, השתכרות וכיו"ב.
• התובע מוזמן לוועדה רפואית. לעיתים אין צורך בהופעה בפני הוועדה וזאת בשל מצב חמור, חריף או חוסר אפשרות להגעה. הוועדה קובעת את סף שיעור הנכות הרפואית, המקנה אישור להמשך ההליך ובדיקת אי כושר.
• כשמדובר ב-60% נכות רפואית משוקללת או 40% נכות רפואית כשאחד הסעיפים הינו בשיעור 25% לפחות, מתקיימת ועדה לבדיקת כושר השתכרות. זו בד"כ ועדה פנימית ללא נוכחות התובע, המורכבת מפקיד שיקום ו/או רופא תעסוקה. הם הקובעים באם קיים אובדן כושר עבודה של 50% לפחות. את גובה אי הכושר קובע פקיד התביעות. במקרים מסויימים מוזמן התובע לבדיקת פרטים מורכבים.
• במקרים של מוגבלויות קשות, קיים מסלול מהיר בן 30 יום עד לקבלת החלטה. חולים במחלות מעי דלקתיות אינם נמנים על חולים אלה בדרך-כלל.
• על ההחלטה ניתן לערער.

• תביעה ניתן להגיש מגיל 18 ועד ל-12 חודשים לאחר גיל הפרישה.
• ניתן להיעזר במילוי התביעה באמצעות נציגי שירות בטלפון 3928*.
• יש להגיש טופס (בל/7801) תביעה לקצבת נכות, בו כלולה גם הצהרה למחלקת הביטוח והגביה. הטופס מוגש באזור המגורים, על פי הרישום במשרד הפנים, וניתן להגיש אותו במספר דרכים: לשלוח את הטופס בדואר או בפקס, להניח אותו בתיבת השירות של סניף הביטוח הלאומי, או למלא את הטופס ולשלוח את המסמכים הרפואיים באופן מקוון דרך אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי.
• יש לצרף לטופס התביעה מסמכים ותיעוד רפואי על מצב כל המחלות של התובע, הקשורות ישירות או שאינן קשורות למחלות מעי דלקתיות. כל פגיעה עשויה להשפיע על גובה הנכות הרפואית ולעיתים קרובות גם על כושר ההשתכרות. למחלות רבות יש קשר למחלות מעי דלקתיות והן משפיעות על המצב התפקודי של החולים. המבחן העיקרי הוא כושר ההשתכרות, התפקוד הכללי של התובע וההשפעה שיש לכל מערך החולי על כושר העבודה.

המוסד לביטוח לאומי מופקד על הביטחון הסוציאלי של תושבי ישראל. תפקידו העיקרי - להבטיח אמצעי קיום למי שאינם מסוגלים להתפרנס למחייתם. חולה שמאבד את כושר ההשתכרות שלו, או עקרת בית שמאבדת את כושר התפקוד במשק ביתה - אם לתקופה זמנית או לצמיתות - עשויים להיות זכאים לסעדים שבחוק.

מחלות קרוהן וקוליטיס כיבית המוכרות כמחלות מעי דלקתיות, הינן מחלות כרוניות המלוות את החולה לאורך כל ימי חייו. הן גם מחלות דינמיות בהן קיימות תקופות של רגיעה ותקופות של התלקחות. כדי להבטיח מיצוי זכויות סוציאליות, אנו מציעים לא להסס ולפנות לרשויות ובעיקר למוסד המטפל העיקרי – המוסד לביטוח לאומי. בכל התלקחות, אשפוז, ניתוח וכיו"ב יש לפנות למיצוי הזכויות על מנת לא להפסיד זכויות.

זכאות לקצבה אינה מוענקת אוטומטית בשל אבחנה כזו או אחרת. הנכות לחולים במחלות מעי דלקתיות - מחלת הקרוהן והקוליטיס הכיבית, נקבעת לפי הקריטריונים של שלל המחלות הקיימות, ומופיעה בספר המבחנים של הביטוח הלאומי.

כל תושב ישראל, מיום שמלאו לו 18 שנים ועד לגיל הפרישה, העומד בתנאים הבאים:

הכנסתו לא עולה על 60% או על 45% מהשכר הממוצע במשק. ההבחנה בין השניים תלויה בסוג הליקוי של המבקש.
לוקה בנכות רפואית הנקבעת על ידי רופא מטעם הביטוח הלאומי, בשיעור של 60% נכות משוקללת או 40% נכות משוקללת, כשלפחות אחד מסעיפי הליקוי שלה הינו בשיעור של 25%. וכן - אובדן כושר השתכרות בשיעור של 50% לפחות. דרגות אי הכושר הן: 60%, 65%, 74% ו-100%. דרגות אלה אינן אחוזי נכות, אלא גובה קצבה בגין אובדן הכושר להשתכר.
גם עקרת הבית שאינה משתכרת מעבודה תחשב כנכה כאשר אין לה הכושר לעשות עבודה במשק הבית הרגיל או שכושרה לעבוד במשך הבית הצטמצם בין בבת אחת או בהדרגה ב-50% או יותר.